Elevações de creatinoquinase (CK) associadas à prática de exercício físico

 

A creatinoquinase (CK) é uma enzima que desempenha importante papel na geração de energia para o metabolismo muscular. Está presente, predominantemente no tecido muscular, mas é também encontrada no tecido cerebral (1,2,3).

A CK apresenta-se como um dímero composto por qualquer combinação entre dois monômeros M ou B. As combinações resultam nas isoenzimas BB, MB e MM. A CK dos músculos esqueléticos é quase exclusivamente da fração MM (97-99%), sendo o restante composto pela fração MB. A CK presente no miocárdio é basicamente formada pela fração MM (75-80%), porém com maiores quantidades da fração MB (15-20%). A CK cerebral é composta exclusivamente pela fração BB. No soro normal, a CK total é representada principalmente pela fração MM (1,2,3) .

A concentração sérica da CK é dependente da idade, sexo, raça, massa muscular e atividade física. Em geral, os homens têm níveis mais elevados que as mulheres e, negros têm níveis maiores que os brancos. Os níveis em outros grupos raciais não diferem da população branca. A massa muscular constitui outro fator independente que influencia os níveis de CK. Durante a vida adulta, os níveis de CK aumentam discretamente com a idade para declinar na velhice. Elevações transitórias da CK são observadas após trauma muscular, injeções intramusculares, procedimentos cirúrgicos, e exercício físico. A atividade da CK pode estar elevada no hipotiroidismo. A CK sérica eleva-se também na polimiosite, na dermatomiosite, no traumatismo muscular, na miocardite, intoxicação por cocaína, na distrofia muscular e no infarto agudo do miocárdio. Valores muito elevados podem ser encontrados após crises convulsivas. Valores diminuídos da CK são encontrados nos estágios precoces da gestação, em pessoas com vida sedentária, durante períodos prolongados de repouso no leito e quando há perda importante da massa muscular(1,2,3).

A elevação do CK no exercício físico
Os níveis séricos de CK num indivíduo normal tem origem, principalmente, do tecido muscular esquelético, sendo constituído na sua grande totalidade pela fração MM (1,2,3).

O exercício físico prolongado eleva os níveis de CK. Essa elevação é variável entre os indivíduos e depende do sexo, da raça e do tipo de treinamento físico. O nível de elevação também depende da duração e da intensidade do exercício, além do condicionamento físico, sendo que a duração da atividade física é um importante fator a ser considerado(4,5,6,7,8).

Quando a intensidade da atividade física está dentro da capacidade metabólica do tecido muscular, existe pequena alteração na permeabilidade da membrana celular. No entanto, quando esta intensidade excede a capacidade metabólica, ocorre alteração significativa na permeabilidade da membrana celular e a enzima CK é liberada do meio intracelular para a circulação com consequente elevação no sangue(4,5,6,7,8).

Diversos fatores são determinantes na elevação do nível da enzima CK durante e após exercício físico. Os maiores níveis de CK pós-exercício são vistos nos exercícios físicos prolongados tais como em maratonistas e em atletas que competem provas de “triathlon”, podendo atingir níveis tão altos quanto 50 vezes os valores referenciais. O treinamento diário pode resultar numa elevação persistente do CK, sendo que elevações mais significativas são observadas em indivíduos que não estão condicionados fisicamente, em relação àqueles que praticam exercícios regularmente. De fato, se atletas e indivíduos sedentários realizam o mesmo exercício físico, os níveis de CK nos atletas é menor do que em indivíduos sedentários(4,6,7).

A liberação do CK e a sua remoção do plasma dependem do nível de treinamento, tipo, intensidade e duração do exercício. Níveis duas vezes acima do nível basal podem ser observados 8 horas após a prática de um exercício vigoroso.  Elevação de CK após exercício excêntrico está associada a lesão muscular, com elevação acentuada entre o 2º. e 7º. dia  após o exercício. Em geral, elevações maiores são detectadas mais precocemente e por mais tempo. Os valores de CK geralmente iniciam a aumentar em poucas horas após o exercício, atingindo um pico entre 1 a 4 dias e começam a diminuir entre 3 a 8 dias(4,6,7).

A maior parte da CK liberada após exercício físico pertence à fração MM. Entretanto, a CK-MB pode estar elevada após exercício prolongado e extenuante, como na maratona, chegando a 8 a 18% da concentração total, sem nenhuma evidência de isquemia cardíaca. A fonte de CK-MB parece ser as fibras musculares em regeneração, que semelhante aos mioblastos fetais, expressam maior quantidade de CK-MB do que as células musculares maduras(4,6,7).

A causa exata do aumento da CK após o exercício é desconhecida. As hipóteses incluem hipóxia tecidual, depleção de glicogênio muscular, peroxidação lipídica e acúmulo de radicais livres(4).

Níveis de CK e função renal
Exercícios intensos podem induzir lesão grave da musculatura esquelética caracterizando um quadro de rabdomiólise. O dano pode resultar na elevação da CK, desidrogenase láctica (DHL) e da mioglobina. A rabdomiólise severa e grave, pode induzir uma lesão renal, em razão da precipitação da mioglobina a nível de túbulos renais(8). No entanto, alguns estudos não observaram sinais de comprometimento renal em pacientes submetidos a exercícios físicos intensos.

Um estudo do Departamento de Ciência do Exercício da Universidade de Massachusetts, nos Estados Unidos, demonstrou ausência de comprometimento renal ao medir a atividade da CK total e a concentração de mioglobina em 203 voluntários submetidos a esforços musculares intensos. Observou-se elevação acentuada após quatro dias depois da atividade física em todos os voluntários, sendo que 111 apresentaram atividade da CK total acima de 2.000 U/L e 51 apresentaram valor acima de 10.000 U/L (8).

Rossi et al, relataram um caso de rabdomiólise desencadeada por esforço físico (musculação) intenso, extenuante e prolongado em condições ambientais desfavoráveis, o qual evoluiu com nível elevado de CK, porém não cursou com sinais de insuficiência renal aguda. No momento da internação o nível de CK era de 55.960 U/L (valor de referência 26-190 U/L), atingindo nível de 70.780 U/L no terceiro dia de internação,  retornando ao valor basal no 16º dia. O paciente não evoluiu para insuficiência renal aguda e, sequer houve alterações substanciais na creatinina sérica(7).

Elevação da CK induzida pela macro CK
A atividade da CK detectada no soro é devida na grande totalidade a CK-MM, restando uma pequena fração, aproximadamente 4% para a CK-MB. A fração CK-BB é encontrada no cérebro e está praticamente ausente no sangue de indivíduos normais(1,2).

Além das três isoenzimas típicas da CK, são descritas duas outras isoenzimas macromoleculares que, habitualmente, não são encontradas no sangue, denominadas de macro CK tipos 1 e 2. A macro CK do tipo 1 é um complexo formado pela CK-BB ou CK-MM que se liga a uma imunoglobulina G ou A e, não estão relacionadas a uma patologia específica. Trata-se de uma variação da normalidade. Já a macro CK do tipo 2 é um complexo oligomérico de origem mitocondrial com algum grau de associação com neoplasias(3,9).

Os indivíduos portadores dessas isoenzimas macromoleculares na circulação, apresentam níveis cronicamente elevados de CK, sem uma causa que a justifique. Nessa situação, os outros parâmetros laboratoriais correlacionados, tais como aldolase, desidrogenase láctica e mioglobina encontram-se dentro do intervalo de referência. Métodos laboratoriais para pesquisa de macro CK são disponíveis e devem ser solicitados quando houver suspeita da presença dessas macromoléculas.

Referências:
1.Andriolo, A.; Cotrim, F.L.S. Infarto agudo do miocáradio. In: Andriolo, A. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. Medicina Laboratorial. 2ed. São Paulo, Manole, 2008. p. 57-60.
2.Panteghini, M.; Bais, R.; Van Solinge, W.W. Enzymes. In: Burtis, C.A.; Ashwood, E.R.; Bruns, D.E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. St. Louis, Elsevier Saunders, 2006. p.597-643.
3.Brancaccio, P.; Maffulli, N.; Buonauro, R. Serum enzyme monitoring in sports medicine. Clin Sports Med 2008. 27:1-18
4.Katirji, B; Al-Jaberi, M.M. Creatine Kinase Revisited. J Clin Neuromuscul Dis 2001. 2: 158-163.
5.Sanchez, L.D.; Corwell,B.; Berkoff, D. Medical problems of marathon runners. Am J Emerg Med 2006. 24:608-15.
6.Munjal D.D.; McFadden, J.A.;  Matix,P.A. et al. Changes in serum myoglobin, total creatine kinase, lactate dehydrogenase and creatine kinase MB levels in runners. Clin Biochem 1983. 16(3):195-9.
7.Rossi, L.F.; Ramos, L.A.M.; Ramos, R.R.; Araújo, A.R.C. Rabdomiólise induzida por esforço físico intenso com altos níveis de creatinoquinase. Revista da AMRIGS 2009. 53(3):269-72.
8.Clarkson, P.M.; Kearns, A.K.; Rouzier, P.; Rubin, R.; Thompson, P.D. Serum creatine kinase levels and renal function measures in exertional mucle damage. Med Sci Sports Exercise 2006. 38(4):623-7.
9.Camarozano, A.C.A.; Henriques, L.M.G. Uma macromolécula capaz de alterar o resultado da CK-MB e induzir ao erro no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol 1996. 66(3): 143-7.