Avaliação laboratorial dos fatores de risco da doença aterosclerótica

Classicamente, são descritos como fatores de risco de doença arterial coronariana os baixos níveis da lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), elevação na lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), hipertensão arterial, diabetes melito, obesidade, tabagismo, sexo masculino, e pouca atividade física. Outros fatores lipídicos e não lipídicos têm sido incriminados, tais como níveis elevados de lipoproteína (a), de triglicérides, de fibrinogênio, de homocisteina e de ferritina e baixos níveis de alfa-tocoferol e jornada de trabalho.

Lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol)

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma correlação inversa entre os níveis séricos de HDL-colesterol e doença arterial coronariana. A evidência de que mulheres pré menopausadas possuem níveis de HDL-colesterol mais elevado e menor incidência de doença coronariana, quando comparadas com homens e mulheres após a menopausa, suporta a ação protetora desta lipoproteína. Atualmente, considera-se que baixos níveis de HDL-colesterol se constituem em fator de risco de maior significado que o colesterol total e LDL-colesterol elevados.

Esta lipoproteína possui, proporcionalmente, o mais alto teor de proteínas quando comparada às demais, chegando o teor protéico ser mais de 50% de sua massa. A proteína predominante é a apolipoproteína A-I, seguida da apo A-II e pequenas quantidades das apolipoproteínas C, E e D. A composição lipídica aproximada é a apresentada na Tabela 1.

Tabela 1. Composição lipídica da partícula HDL

Lípide	Porcentagem do total
Fosfolípides	50
Colesterol esterificado	30
Colesterol livre	10
Triglicérides	10

A função depuradora de colesterol, atribuída à lipoproteína HDL foi inicialmente responsabilizada por sua ação protetora, caracterizando o transporte reverso do colesterol. Outros mecanismos, porém, podem ser até de maior importância, tais como a ação antioxidante sobre a lipoproteína LDL e sua participação na anticoagulação.

HDL-colesterol baixo está sempre associado à triglicérides de jejum elevado e presença de LDL menor e mais oxidada, portanto, mais aterogênica.

Do ponto de vista laboratorial, a avaliação de HDL-colesterol pode ser realizada por várias metodologias, tais como ultracentrifugação, eletroforese, precipitação seletiva e, mais recentemente, por método homogêneo. Alguns destes métodos permitem a determinação específica dos componentes protéicos enquanto outros se baseiam na dosagem do colesterol presente no complexo lipoprotéico.

Na prática, para a avaliação de risco, é quantificada a quantidade de colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade. Os valores de referência definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes faixa etárias estão apresentados na Tabela 2.

Tabela 2. Valores de referência para lipoproteína de alta densidade, expressos em teor de colesterol total.

Idade	Valor, em mg/dL
Menos de 10 anos	Acima de 40
Acima de 10 anos	Acima de 35

Lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol)

A importância da presença de LDL-colesterol em concentrações plasmáticas elevadas e maior risco de doença aterosclerótica está bem estabelecida. Mais recentemente, tem se tornado evidente que esta lipoproteína se apresenta numa família de subclasses, com diferenças significativas no tamanho e na densidade, como decorrência de variações na composição química.

Os mecanismos da ação aterogênica ainda não estão definitivamente estabelecidos mas há evidências que eles incluem a maior susceptibilidade à oxidação, uma baixa afinidade das partículas menores aos receptores, talvez devido às modificações conformacionais da apopiloproteína e aumento na ligação aos proteinoglicans da parede arterial.

Da mesma forma que o HDL-colesterol, há várias possibilidades metodológicas para a avaliação dos níveis de LDL-colesterol. Na prática diária, a maioria dos laboratórios faz esta avaliação a partir da aplicação da fórmula de Friedewald que correlaciona a quantidade de colesterol das diferentes partículas, obedecendo a seguinte relação:

LDL-colesterol = Colesterol total – ( HDL-colesterol + VLDL-colesterol)

Tanto o colesterol total quanto o HDL-colesterol são dosados por métodos enzimáticos e o VLDL-colesterol é avaliado a partir da concentração de triglicérides, considerando-se a relação: VLDL-colesterol = 1/5 X Triglicérides, quando os resultados são expressos em mg/dL. Esta relação atende aos propósitos clínicos apenas quando o triglicérides estiver abaixo de 400 mg/dL.

Uma vez que esta avaliação inclui a dosagem de triglicérides, todos os cuidados pré analíticos necessários para a dosagem deste parâmetro devem ser respeitados, ou seja: manutenção dos hábitos alimentares, abstinência de ingestão de bebidas alcoólicas nos três dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta de sangue. Os valores de referência definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes faixa etárias estão apresentados na Tabela 3.

Tabela 3. Valores de referência para lipoproteína de baixa densidade, expressos em teor de colesterol total.

Idade	Valor, em mg/dL
	Desejável	Limítrofe	Elevado
Menos de 20 anos	Inferior a 110	110 a 130	Acima de 130
Acima de 20 anos	Inferior a 130	130 a 160	Acima de 160

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial se constitui em importante fator de risco para a doença aterosclerótica, levando-se em conta a freqüente associação com dislipidemias. Há uma tendência atual em se considerar que a hipertensão como uma doença relacionada às anormalidades do metabolismo dos carboidratos e, em particular, com a resistência à insulina.

Da mesma forma que ocorre com a concentração do colesterol, a relação entre pressão arterial diastólica e doença aterosclerótica é contínua e gradual. A redução de 5 a 6 mmHg na pressão diastólica é associada a uma redução de, aproximadamente, 40% no risco de acidente vascular cerebral mas, especificamente para a doença coronariana, ainda não existe consenso. Alguns estudos populacionais têm sugerido que, mesmo proporcionando efeitos adversos sobre o perfil lipídico, o tratamento da hipertensão arterial exerce proteção ao paciente aterosclerótico, reduzindo a mortalidade.

A redução do colesterol, em geral, promove discreta mas significativa diminuição nos níveis pressóricos. Ainda que os mecanismos deste efeito sejam pouco entendidos, considera-se que os níveis persistentemente elevados de lípides interfiram de alguma forma na função endotelial, dificultando o relaxamento vascular.

Sexo

Existem diferenças significativas nas histórias naturais de pacientes com doença coronariana, na dependência do sexo. Em geral, as mulheres jovens possuem menor risco de doença aterosclerótica, igualando-se ao observado nos homens após a menopausa. O uso de estrógenos após a menopausa está associado à redução do risco em cerca de 50% e, nestes casos, as manifestações clínicas da doença ocorrem aproximadamente 10 anos mais tarde. Por outro lado, o prognóstico do evento isquêmico nas mulheres, em geral, é pior que o dos homens.

Diabetes melito

Pacientes diabéticos possuem risco de desenvolver doença aterosclerótica de duas a três vezes mais elevado que indivíduos não diabéticos. A diabetes é uma causa importante de dislipidemia secundária, caracterizada por níveis elevados de triglicérides e lipoproteína de densidade intermediária (IDL-colesterol) e baixos de HDL-colesterol.

A excessiva glicolisação de proteínas, no paciente diabético, é universal, incluindo lipoproteínas. Este mecanismo promove modificações significativas no metabolismo da lipoproteína de baixa densidade e a formação de produtos protéicos que podem contribuir para a aterogênese. Um controle restrito dos níveis sangüíneos de glicose e insulina podem ser benéficos na evolução dos processos ateroscleróticos, ainda que não existam evidências objetivas a este respeito.

Alterações metabólicas de lípides e de lipoproteínas são freqüentes tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. A insulina desempenha papel importante na produção e remoção das lipoproteínas carregadoras de triglicérides, sendo que cerca de um terço dos paciente diabéticos se apresenta com hipertrigliceridemia.

Obesidade

Obesidade é um fator de risco para a doença aterosclerótica de importância relativamente baixa, principalmente se isolada. Sua influência é mais marcante entre as mulheres e é indiscutível quando associada à hipertensão arterial, diabetes melito e/ou dislipidemia.

No obeso, a concentração plasmática das lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-colesterol) e LDL-colesterol tendem a ser mais elevadas e da lipoproteína HDL mais baixa. Este perfil pode ser determinado pelo estado de hiperinsulinismo habitualmente presente no obeso, em razão do aumento na resistência periférica à insulina.

Tabagismo

Entre outros malefícios, o fumo promove o aparecimento de aterosclerose precoce, possivelmente por acentuar a oxidação das lipoproteínas LDL. O fumante sofre um efeito sinérgico entre os outros fatores de risco eventualmente presentes. Indivíduos que fumam e não possuem outros fatores de risco, com freqüência desenvolvem obstrução coronariana mais em decorrência de fenômenos trombóticos que por ateroscleróticos. Tem sido demonstrado que a interrupção do hábito de fumar melhora o prognóstico.

Atividade física

Reduzida atividade física é a maior responsável pela obesidade. Esta, o tabagismo e o excesso de ingestão de gorduras são menos prevalentes em indivíduos que mantém atividades físicas regulares. Por outro lado, baixo gasto de energia está mais associado ao desenvolvimento de obesidade do que excesso de aporte alimentar.

Para que a atividade física possa representar efeito redutor do risco do desenvolvimento de doença aterosclerótica, ela deve ser realizada de forma adequada nos que se refere ao tipo, freqüência, intensidade e duração.

Lipoproteína (a) - Lp(a)

A Lp (a) foi descoberta por Berg em 1963 e foi rotulada como uma variante da lipoproteína LDL-colesterol. À medida que novos estudos foram realizados, descobriu-se que ela era homóloga do plasminogênio. Sua importância atual reside no fato de que muitos investigadores tem relatado aumento de seus níveis em indivíduos portadores de doença arterial coronariana, independentemente dos níveis de colesterol total ou frações e de triglicérides.

Este complexo é formada por dois elementos estruturais, uma lipoproteína e um derivado do sistema de coagulação. O componente lipoprotéico contem apoproteína B-100 (APO-B-100) com propriedades equivalentes às da LDL-colesterol. O componente derivado da coagulação é uma glicoproteína hidrófila chamada apoproteína-a (apo-a), cuja seqüência de aminoácidos e configuração espacial são homólogas ao plasminogênio. O plasminogênio, por sua vez, é formado por cadeias polipeptídicas que são cinco estruturas curvadas, ligadas por três pontes dissulfeto chamadas kringle, numerados de 1 à 5. A apo(a) é composta por uma cópia do kringle 5 e 37 cópias do kringle 4. A apo (a) liga-se à APO-B-100 por uma ponte dissulfeto formando a Lp (a). O número de cópias do kringle 4 da apo (a) é variável, o que lhe confere um caráter polimórfico, com suas isoformas variando de 420 à 840 kd, tornando esta lipoproteína heterogênea em tamanho e densidade. A herança genética deste polimorfismo obedece a um caráter autossômico dominante.

Apesar da homologia existente, a apo (a) não é ativada pelo ativador tissular do plasminogênio e nem pela uroquinase. Isto se deve ao fato do aminoácido arginina, existente na região de ativação do plasminogênio, ser substituído por serina na apo (a). A homologia também explica a reatividade cruzada dos anticorpos contra Lp (a) e plasminogênio.

A Lp (a) se comporta como proteína de fase aguda, logo seus níveis podem estar elevados na vigência de processos inflamatórios. O conhecimento dos fatores reguladores de sua síntese, secreção e metabolismo ainda é limitado.

O nível plasmático da Lp(a) está sob controle genético. É constante durante toda a vida, não dependendo, portanto, da idade, sexo ou hábitos alimentares. Os exercícios físicos aeróbios podem diminuir seu nível em até 25%. Medicamentos com vastatinas e resinas não são eficazes mas os fibratos de última geração parecem ser eficientes na diminuição dos níveis de Lp(a).

Estudos populacionais mostraram que, nos indivíduos da raça branca, os níveis séricos de lipoproteína (a) são inferiores a 20 mg/dl. Na raça negra, podem chegar a ser duas vezes mais elevados, sem qualquer correlação com doença arterial coronariana. A Lp (a) pode estar elevada em várias doenças, tais como aterosclerose, diabetes melito, insuficiência renal e síndrome nefrótica. As mulheres, na menopausa, também podem apresentar níveis mais elevados.

Os métodos mais usados para a dosagem são nefelometria e elisa. O valor de referência para risco de doença arterial coronariana é 30 mg/dl.

• Aterogênese: a Lp (a) pode migrar do espaço intravascular para o sub-endotelial, alojando-se nas células espumosas. Além disto, por transportar muito colesterol, favorece a formação da placa de ateroma.

• Trombogênese: a Lp(a) inibe, por competição, a ligação entre o plasminogênio e seu ativador tissular, dificultando sua transformação em plasmina, criando um estado pró-trombótico que agrava a aterosclerose, já que a Lp (a) compromete a dissolução do coágulo pela plasmina.

Triglicérides

A efetiva contribuição dos níveis séricos de triglicérides, isoladamente, para os riscos de doença arterial ainda é controversa. Alguns trabalhos recentes sugerem a existência de uma correlação significante entre hipertrigliceridemia e doença coronariana e cérebro-vascular. Os estudos de Framingham e de Helsinki estabelecem que triglicérides acima de 200 mg/dL, em associação com a relação LDL-colesterol / HDL-colesterol acima de 5, se constitui em fator de risco. Outros trabalhos sugerem que os níveis críticos seriam acima de 250 mg/dL.

Ainda que a dosagem de triglicérides após 12 horas de jejum continue sendo o referencial, atenção especial tem sido dispensada à trigliceridemia pós-alimentar a partir da demonstração da existência de um retardo na remoção de lipoproteínas após teste de sobrecarga oral, em pacientes portadores de coronariopatia.

A provável etiopatogenia do triglicérides no processo aterosclerótico não está totalmente esclarecido, sendo plausível que sua participação seja indireta, ao interferir no transporte reverso do colesterol esterificado que seria deslocado da lipoproteína HDL para partículas mais ricas em triglicérides e, com isso, mantendo-se maior tempo em circulação.

É importante ressaltar, no entanto, que ainda não há nenhum estudo demonstrando benefício na prevenção de doença aterosclerótica pela redução dos níveis de triglicérides. Para a dosagem de triglicérides, todos os cuidados pré analíticos devem ser respeitados, ou seja: manutenção dos hábitos alimentares, abstinência de ingestão de bebidas alcoólicas nos três dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta de sangue. Os valores de referência definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes faixa etárias estão apresentados na Tabela 4.

Tabela 4. Valores de referência para triglicérides.

Idade	Valor, em mg/dL
Menos de 10 anos	Até 100
Entre 10 e 19 anos	Até 130
Acima de 20 anos	Até 200

Fibrinogênio plasmático

Vários estudos têm demonstrado que níveis elevados de fibrinogênio plasmático aumentam o risco de doença coronariana por afetar, diretamente, os mecanismos de aterogênese, aumentar a viscosidade do plasma, a agregação plaquetária e o volume do depósito de fibrina. A atividade do fator VII da coagulação também tem sido associada à instalação de doença coronariana isquêmica.

Considerando as evidências de que exercício físico intenso reduz os níveis plasmáticos de fibrinogênio, o seu efeito benéfico poderia ser mediado mais por interferir na trombogênese do que na aterogênese propriamente.

Ainda que o fibrinogênio seja um fator de risco independente para doença arterial coronariana, é importante ressaltar que indivíduos fumantes possuem valores mais elevados.

É bastante difundida a informação de que as taxas de morbilidade e mortalidade do infarto agudo do miocárdio são mais altas no inverno do que no verão. Em um estudo incluindo 100 pacientes, com idade acima de 75 anos e acompanhados por 12 meses, Stout e Crawford constataram que fibrinogênio, viscosidade sangüínea, colesterol total e lipoproteína HDL-colesterol apresentam variações sasonais significativas. O fibrinogênio foi o que mostrou as maiores modificações, chegando a ser 25 % mais alto durante os seis meses mais frios.

Homocisteina

Homocisteina é um aminoácido derivado da metionina, que por sua vez é um aminoácido essencial. Uma das características desse aminoácido é ser bastante sociável, tanto que ele quase nunca está sozinho. Prefere ficar aos pares, formando homocistina, pela ligação entre os átomos de enxofre. É assim que ele é mais conhecido. Na verdade, o que dosamos é homocisteina, mas na maioria das vezes falamos homocistina.

Inicialmente, o interesse para a dosagem de homocistina não era muito grande porque estava relacionado apenas com uma situação chamada de homocistinúria, que não é uma doença mas uma anormalidade bioquímica que pode aparecer numa série de doenças metabólicas hereditárias, muito raras (1:200.000). Os pacientes homozigóticos apresentam aterosclerose severa e prematura e os heterozigóticos são afetados em muito maior grau do que indivíduos não portadores do defeito genético.

As possíveis causas genéticas de homocistinúria são:

• deficiência de cistationina-beta-sintetase
• metabolismo aberrante de vitamina B12
• deficiência de N-5,10 metileno-tetrahidrofolato redutase

A mais freqüente causa adquirida de aumento da homocisteina é a deficiência de ácido fólico. A suplementação de ácido fólico e de vitamina B12 pode reduzir os níveis séricos de homocisteina.

Um maior interesse aconteceu quando foi observado que a hiperhomocistinemia estava relacionada com risco de doenças cardiovasculares e que a homocistina podia, também, funcionar como indicador de deficiência de ácido fólico.

Hoje, a homocisteina é considerada como um fator de risco independente para doença aterosclerótica coronariana e cerebral. Recentemente evidenciou-se a associação entre níveis elevados de homocisteina e estenose de carótida em idosos. Entende-se que a homocisteina seja um elemento agressivo para as células endoteliais, facilitando a ocorrência de fenômenos trombogênicos. Estudos experimentais têm demonstrado que células tratadas com homocisteina não se ligam ao fator tissular ativador de plasminogênio, que por sua vez gera plasmina, enzima que irá converter o fibrinogênio em fibrina.

Numerosos trabalhos, nos últimos anos, têm demonstrado uma correlação positiva entre doença coronariana arterial e níveis de homocisteina plasmática mesmo na ausência de homocistinúria.

Quando ofertamos uma grande quantidade de metionina para um indivíduo heterozigoto para homocistinúria, há um aumento da homocisteina maior do que o observado nas pessoas sem essa herança genética. Em 1976, Wilcken e colaboradores demonstraram o mesmo comportamento em pessoas que tinham aterosclerose precoce. Isso passou a ser utilizado como teste de triagem e corresponde à Prova de Sobrecarga de Metionina.

A homocisteina pode ser dosada no soro, no plasma ou na urina, mas a dosagem na urina tem sido cada vez menos utilizada. O método atualmente disponível é o por cromatografia líqüida de alta pressão.

Tem sido adotada a nomenclatura homocist(e)ina para descrever a soma da homocisteina livre e conjugada mais homocistina e a mistura de dissulfeto de homocisteina-cisteina.

Um ponto importante deste fator de risco reside no fato de que os níveis plasmáticos de homocist(e)ina podem ser alterados pela suplementação de algumas substâncias, particularmente vitaminas B6 e B12 e folato, as quais são co-fatores envolvidos em várias etapas do metabolismo da homocisteina.

Ferritina

A feritina é uma proteína presente no plasma e em praticamente todos os tecidos corporais. Os níveis séricos de referência são, para homens, de 100 a 150 ng/mL e para mulheres, de 25 a 50 ng/mL.

Em 1981, Sullivan e colaboradores começaram a discutir a teoria de que os níveis de reserva tecidual de ferro poderia ser um fator de risco para a doença arterial coronariana e, recentemente, Salonen e col. publicaram o que tem sido considerada como a primeira evidência concreta apoiando esta teoria. Este trabalho sugere que, para cada 1 % de aumento na ferritina sérica, há um aumento de 4 % no risco de infarto agudo do miocárdio. homens com ferritina maiores ou iguais a 200 ng/mL teriam 2,2 vezes mais risco de infarto do que aqueles com níveis inferiores a 200 ng/mL.

Indivíduos com níveis séricos de ferritina maiores do que 200 ng/mL e LDL-colesterol maiores do que 193 mg/dL possuem risco relativo de infarto do miocárdio de 4,7 enquanto que para os pacientes apenas com níveis de ferritina maiores do que 200 ng/mL o risco relativo é da ordem de 1,8.

Presume-se que o mecanismo pelo qual a ferritina seria aterogênica inclui a catálise da formação de radicais livres pelo ferro e subseqüente peroxidação de lípides. O radical superóxido (O2) é capaz de reduzir o ferro estocado na ferritina na forma de íon férrico para o estado ferroso, sendo então liberado.

O íon ferroso livre catalisa a formação de radicais hidroxil ( HO-) a partir do peróxido de hidrogênio via reação de Fenton. O radical livre assim formado inicia a peroxidação de lípides.

Nesta linha de raciocínio, alguns autores têm sugerido que, mais do que o eventual efeito dos estrógenos, a perda mensal de sangue pelas mulheres e a conseqüente redução dos níveis teciduais e séricos de ferritina seriam responsáveis pela mais baixa incidência de doença aterosclerótica coronariana. Este ainda é um assunto controverso.

Vitamina E

Há muitas evidências sugerindo que a oxidação da lipoproteína LDL-colesterol é um fator de importância na aterogênese. Esta oxidação está estreitamente relacionada com a formação de radicais livres, como discutido em relação à ferritina.

A teoria de radicais livres para a aterogênese está relacionada com a existência de vários agentes antioxidantes que reagem diretamente com eles, neutralizando-os antes que possam reagir com lípides essenciais insaturados, proteínas e várias outras substâncias.

Alfa-tocoferol, ou seja a vitamina E, é um antioxidante que neutraliza radicais livres em lípides de membranas. Pelo menos dois trabalhos recentes demonstraram que a suplementação dietética com vitamina E reduz a incidência de doença arterial coronariana tanto em homens como em mulheres.

Jornada de trabalho

Um trabalho publicado em setembro passado por Sokejima e Kagamimori, sugere que a duração da jornada de trabalho pode ser um fator de risco adicional para o evento isquêmico. Estes autores encontraram uma relação positiva entre eventos isquêmicos coronarianos e tempo de trabalho, em indivíduos que tinham jornadas de onze horas ou mais, o que talvez pudesse ser compreensível, mas curiosamente, detectaram, também uma correlação crescente à medida que havia jornadas de trabalho de sete ou menos horas.