Problemas pré-analíticos em dosagens hormonais

Testes laboratoriais medem as condições fisiológicas em que se encontra um determinado indivíduo, em determinado momento. Quando os valores encontrados estão acima ou abaixo dos valores de referência, o resultado é considerado anormal, levantando-se, ou confirmando-se, a possibilidade de um condição patológica. Na prática porém existem condições onde os resultados de testes laboratoriais não se enquadram nos limites definidos como normais, e nem por isto o paciente apresenta uma condição patológica. Os testes que medem níveis séricos, plasmáticos ou urinários de hormônios são especialmente susceptíveis a estas variáveis, e as razões para que isto ocorra podem ser didaticamente divididas em três grupos:

Fatores pré-analíticos;

Fatores metodológicos;

Fatores pós-analíticos.

Neste texto vamos nos prender aos fatores pré-analíticos. Estes são os fenômenos, que ocorrendo antes da análise, podem interferir significativamente no resultado final da mesma. Incluem as condições do indivíduo, o processo de coleta da amostra e sua manipulação. Podem ser didaticamente divididos em:

a.Variações Fisiológicas que podem afetar os resultados ou a interpretação dos mesmos:

Diferenças baseadas em valores de referência não representativos, ou falhas na obtenção de informações sobre o paciente

Um quesito fundamental para a análise de um resultado de uma dosagem hormonal é que os valores de referência utilizados (faixa de normalidade) sejam compatíveis com o paciente em estudo. Dependendo da dosagem, quesitos como sexo, idade, horário de coleta, jejum e outras variáveis devem obrigatoriamente ser levadas em consideração, e para que isto ocorra de maneira correta, as informações pertinentes devem ser de conhecimento do laboratório. Como exemplo, no caso das dosagens hormonais de esteróides adrenais ou gonadais este fenômeno é particularmente evidente, vide caso do cortisol (variação circadiana), sulfato de dehidroepiandrosterona (idade), progesterona (idade e sexo), etc.. Outra condição, independente do cuidado de se empregar faixas de normalidade compatíveis com o sexo, idade ou outras variáveis pertinentes, é a própria metodologia empregada para definir a faixa de normalidade. Muitas vezes são considerados valores fornecidos pelos fabricantes do kit comercial empregado na dosagem, e estes podem não ser compatíveis com a população a ser estudada. Uma norma fundamental é a comparação entre os valores referidos pelo fabricante dos reagentes e pela literatura especializada, com os encontrados em uma amostra significativa da população a ser estudada. Sem estes cuidados, a obtenção de informações detalhadas sobre o paciente perde seu valor.

Dieta

A condição de jejum antes da coleta de uma dosagem hormonal é considerada básica sem que, na maioria das vezes, existam razões técnicas para tal. Alguns hormônios apresentam variações significativas com a ingesta alimentar, sendo os mais marcantes a insulina e o hormônio do crescimento. O cortisol também apresenta elevação significativa após uma refeição, bem como o paratormônio após a ingestão de quantidades significativas de cálcio, mas a maioria das dosagens hormonais é pouco ou nada afetada pelo jejum. Uma refeição copiosa pode no entanto induzir a um estado de hipertrigliceridemia que potencialmente pode interferir nas dosagens, em especial de esteróides. Jejum muito prolongado pode alterar as condições fisiológicas, levando a uma condição de estresse que pode elevar alguns hormônios como cortisol e dehidroepiandrosterona, mas pode levar a valores discretamente mais baixos em alguns hormônios hipofisários, como TSH, LH e FSH.

Variações Ditadas por Ritmos Biológicos

Estas podem ser de três tipos: as induzidas por ritmos circadianos (diários), fase do ciclo menstrual e ritmos circanuais. Quanto às variações circadianas, a mais conhecida e nítida é aquela do sistema ACTH/cortisol, que exige avaliação cuidadosa do horário de coleta antes da avaliação do resultado. A informação do horário da coleta deve ser parte integrante do resultado das dosagens de ACTH e de cortisol. Outros hormônios adrenais como a dehidroepeiandrosteroa (mas não seu sulfato) também apresentam ritmo circadiano, assim como alguns hormônios hipofisários como o TSH, e gonadais como a testosterona. Estes dados reforçam a informação de que a coleta em horário pré-definido pode ser crítica para alguns hormônios. De qualquer maneira, como regra básica para o acompanhamento de um paciente, é muito interessante que qualquer dosagem hormonal seja feita sempre aproximadamente no mesmo horário.

Com relação às variações decorrentes da evolução do ciclo menstrual, são muito marcantes em especial nos níveis dos hormônios diretamente relacionados com o mesmo, como LH, FSH, progesterona e estradiol. Outros esteróides de produção ovariana parcial, como a testosterona, androstenediona (aumentam na fase lútea e principalmente com o pico ovulatório) e 17 alfa-hidroxiprogesterona (aumenta na fase lútea), também apresentam flutuações significativas e devem ser interpretados levando-se em conta a época do ciclo em que foram colhidas as amostras. Uma regra útil é efetuar a coleta de qualquer hormônio esteróide, não diretamente ligado ao ciclo menstrual, no início da fase folicular. O término das menstruações também acarreta mudanças muito significativas nos níveis dos hormônios diretamente ligados ao ciclo, mudanças estas que podem começar a ocorrer algum tempo antes do término definitivo da perda sangüínea. Quanto às variações circanuais, estas são de menor monta e restritas a regiões onde as estações são mais marcadas, como por exemplo as variações de vitamina D em regiões de invernos longos com menor incidência de raios solares.

Variações Induzidas por Estresse Físico ou Emocional

Além das conhecidas alterações provocadas por estresse nos chamados "hormônios de estresse", como o ACTH, cortisol, catecolaminas, GH e prolactina, condições extremas podem levar a alterações nos níveis séricos de outros hormônios. Se bem que não considerada normalmente uma condição de estresse, a postura ereta por tempo significativo (horas) pode acarretar alterações significativas em algumas dosagens hormonais. As mais evidentes se relacionam aos níveis de atividade de renina plasmática e de aldosterona, mas também, se bem que menos intensamente, elevam-se os níveis dos hormônios ligados a proteínas carregadoras, desde que a condição leva a uma concentração aumentada das proteínas plasmáticas. Estas alterações são proporcionais ao fenômeno de estase venosa induzido pela postura, ou mesmo pelo garroteamento prolongado, que apesar de não induzir alterações no sistema renina-aldosterona por ser um fenômeno induzido localmente, produz o mesmo tipo de hemoconcentração, associada a uma discreta acidose. Uma das condições de erro mais comuns é o encontro de níveis de cálcio (total e/ou ionizado) elevado pós-garroteamento por tempo prolongado. Exercício físico de alta intensidade sabidamente leva a uma série de alterações laboratoriais, como aumento de enzimas de origem muscular, e pode também induzir alterações nos ritmos hormonais.

Variações Devidas a Doenças Não Endócrinas

Afora a liberação dos "hormônios de estresse" já referidos, uma série de condições clínicas graves, não endócrinas, podem levar a alterações significativas dos níveis hormonais. Uma das condições mais citadas e observadas é a chamada "euthyroid sick syndrome" que na realidade se compõe de uma série de alterações de níveis de hormônios tiroideanos induzidas por alterações metabólicas não relacionadas diretamente à função tiroideana. A interpretação dos níveis de T4 e T3, totais e livres, e mesmo de TSH podem ser bastante complexa em doentes graves. Pode também ocorrer a inibição da liberação de alguns hormônios hipofisários, como LH e FSH em condições como estágios avançados da infecção por HIV (8).

Efeitos Gerados por Medicações Hormonais

O uso de medicações hormonais traz, evidentemente, profundas alterações nas dosagens dos hormônios relacionados. As condições mais comuns se relacionam à interpretação de TSH e de hormônios tiroideanos na vigência de uso de tiroxina e/ou triiodotironina. É fundamental o conhecimento sobre o uso ou não dos hormônios tiroideanos, bem como o horário de tomada da última dose. Infelizmente esta informação nem sempre é disponível, muitas vezes porque o próprio paciente não está a par de que algumas "fórmulas naturais" incluem hormônios tiroideanos. Outra condição potencialmente problemática se refere à dosagem de cortisol em pacientes em uso de glicocorticóide exógeno. Neste caso podemos ter duas condições distintas: se o corticóide em uso é a hidrocortisona os valores encontrados podem ser extremamente elevados, e sem valor diagnóstico; no caso do corticóide exógeno não apresentar reatividade cruzada com no ensaio de cortisol, o que ocorre com praticamente todos os medicamentos utilizados (com exceção da hidrocortisona), os valores de cortisol serão suprimidos. Caso especial é o emprego de prednisona, que apresenta reatividade cruzada variável com a maioria dos anticorpos empregados nos ensaios de rotina de cortisol.

Outra condição encontrada com relativa freqüência é a supressão parcial dos níveis de TSH pelo emprego de doses farmacológicas de corticóides, sendo que estudos recentes demonstraram que mesmo as flutuações dos níveis de cortisol em níveis fisiológicos influenciam a secreção de TSH. Outra alteração reportada é a queda dos níveis de T4 total, livre e de rT3, com aumento de T3, observados em pacientes com deficiência isolada de GH ao longo dos primeiros meses de terapia com GH. Além dos efeitos diretos e óbvios do uso de gonadotrofinas (LH, FSH, hCG) no nível sérico das mesmas (lembrar que vários ensaios de LH apresentam reatividade cruzada com hCG), os níveis de LH e FSH podem ser suprimidos com o uso de anabólicos esteróides. Tal prática é cada vez mais comum, e se acompanha nos homens de níveis suprimidos de testosterona, e nas mullheres de estradiol, simulando uma condição de hipogonadismo hipogonadotrófico. Outra condição cada vez mais freqüente é o uso de testosterona por mulheres, que vem tendo aplicações cada vez mais amplas. Nossa experiência prática é de que os níveis encontrados em mulheres em reposição são em geral acima da faixa de normalidade para a faixa etária, sendo nitidamente dose dependentes.

b. Variações devidas ao método empregado na coleta da amostra

Origem da Amostra

No caso das dosagens hormonais sanguíneas, não existem razões para a amostra não ser de origem venosa, daí ser desnecessária a discussão sobre as possíveis diferenças entre amostras capilares, arteriais e venosas. Uma condição muito peculiar se refere ao local de punção em pacientes com autotransplate de paratiróide, onde pode ser interessante a coleta de material a jusante do implante, para avaliar a sua viabilidade, bem como em local distante, para avaliar a condição geral de secreção. Amostras obtidas através de coleta por cateterismo seletivo, como de seio petroso, ou de veias adrenais, devem evidentemente ser cuidadosamente identificadas.

Contaminações por fluidos endovenosos

Em pacientes internados é comum a instalação de linhas endovenosas para infusão de fluidos e aplicação de medicações endovenosas. Um cuidado óbvio, mas algumas vezes negligenciado, é que a retirada de amostras sangüíneas para a execução de análises laboratoriais, inclusive dosagens hormonais, deve ser feita em veia afastada do local da infusão, por exemplo no braço contralateral. As dosagens mais freqüentemente alteradas por erros de local de coleta são a glicemia, calcemia e cortisol, além de resultados falsamente baixos em função de diluição com solução salina. Apesar deste ser um problema que uma metodologia de coleta coerente deve evitar, é sempre bom ter em mente a possibilidade, principalmente quando da obtenção de resultados surpreendentes.

Hemólise

A hemólise é fenômeno comum e que pode acarretar em potenciais problemas técnicos. A razão para a ocorrência de hemólise in vitro, após a coleta da amostra, pode ter várias origens. As mais comuns são físicas e decorrentes de fluxos rápidos a que as amostras de sangue são submetidas; isto em geral decorre de problemas na coleta com aplicação de vácuo excessivo, quer na retirada, quer na transferência da amostra. Outra razão pode ser a existência de quantidades mesmo diminutas de água no tubo, o que também ocasiona graus variáveis de hemólise. A quantificação da hemólise é teoricamente simples, existindo alguns aparelhos automáticos que avaliam o grau de hemólise por espectrometria, mas a importância prática deste procedimento é questionável, desde que mesmo pequenos níveis de hemólise podem ser importantes para algumas determinações, e não para outras. Como regra geral, a hemólise liberando o conteúdo eritrocitário, transfere para o soro entre outras coisas uma quantidade significativa de enzimas proteolíticas, e desta maneira as determinações potencialmente mais susceptíveis são as dos hormônios peptídicos. Dentre estes destacam-se a insulina, glucagon, PTH, ACTH, calcitonina, dentre os mais sensíveis. No caso da insulina a presença de hemólise invalida a dosagem, levando a resultados falsamente baixos. Nunca esquecer que a hemólise leva a um aumento dos níveis de potássio sérico, fato que pode ter importância numa avaliação de função adrenal.

Tipo de tubo empregado na coleta e tipo de amostra

O tipo de tubo empregado na coleta da amostra deve, evidentemente, estar em conformidade com a metodologia empregada na determinação, e com as característica do analito. Assim, a título de exemplo, a dosagem de ACTH implica numa série de cuidados no sentido de evitar a degradação enzimática do hormônio e geralmente inicia-se com a coleta em tubos contendo EDTA, que atua como anticoagulante, possibilitando a centrifugação rápida, e também como inibidor enzimático. No entanto alguns anticoagulantes são incompatíveis com algumas metodologias, como por exemplo o mesmo EDTA e ensaios imunofluorométricos, isto porque o traçador desses ensaios, o európio, é quelado pelo EDTA presente na amostra, invalidando o método. Outro exemplo prático muito comum são os problemas de coleta de amostras para cálcio ionizado, que apesar de não ser dosagem hormonal , é rotina muito vivenciada por endocrinologistas. Inúmeros relatos de diferentes graus de interferência por diferentes preparações de heparina tem sido descritas e uma padronização cuidadosa deve existir para permitir a obtenção de valores confiáveis.

A utilização de tubos com gel separador é a principio bastante conveniente, mas trás consigo alguns problemas potenciais. Em primeiro lugar, o gel permite uma separação rápida e segura do soro, mas a estocagem a mais longo prazo exige transferência da amostra para outro tubo limpo, desde que o gel deteriora com o tempo e podemos ter contaminação entre as duas fases. Outro problema potencial é a necessidade de recentrifugação de amostras estocadas sem transferência, que em geral leva a graus variáveis de hemólise.

c. Variações devidas a problemas pós-coleta

Este grupo de possíveis interferências se prendem basicamente a problemas de acondicionamento das amostras. Em ambiente hospitalar, em especial em Hospitais Universitários, é comum a "Síndrome do Bolso do Avental", caracterizada pelo esquecimento de amostras no bolso do avental em condições em geral nada ideais para a preservação de analitos raros (temperatura ambiente, não separação de soro/plasma, agitação). Em ambiente laboratorial o problema basicamente se prende ao envio de amostras para laboratórios de referência em outras cidades/estados. Mesmo com a embalagem correta, muitas vezes as amostras são submetidas a condições não usuais durante o transporte (atraso de vôos, manipulação não cuidadosa das embalagens, exposição ao sol, etc.). Do ponto de vista prático uma atitude rígida quanto às condições de recebimento das amostras é a única maneira de se evitar gastos desnecessários e, mais importante, diagnósticos errôneos.