Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença hematopoiética adquirida rara, de início insidioso e curso crônico, caracterizada nos casos clássicos por ataques de hemólise intravascular mediada por complemento e hemoglobinúria, que ocorrem principalmente à noite. Contudo, na maioria dos pacientes não se observa este padrão. Esses pacientes podem manifestar hemólise intravascular crônica sem um padrão noturno distinto ou ainda pancitopenia ou episódios trombóticos recorrentes. Ambos os sexos são afetados igualmente, não existe predisposição familiar e tem sido descrita em muitos grupos raciais.

Na maioria dos pacientes a anemia é grave, o valor de hemoglobina muitas vezes é inferior a 6g/dL e há leucopenia ou até mesmo pancitopenia, com episódios freqüentes de infecção. Pacientes portadores de HPN apresentam uma notável predisposição a tromboses intravasculares, especialmente dentro da circulação venosa. A doença trombótica é responsável por cerca de 50% de todas as mortes ocorridas em pacientes com HPN. Estes indivíduos têm uma sobrevida média de 10 anos e a gravidade da doença reflete-se no grau de anemia, que por sua vez ocorre em função da proporção de células sensíveis ao complemento e do grau de aplasia da medula.

Em alguns pacientes com HPN a gravidade da doença diminui com o tempo, e em um pequeno número atinge remissão clínica completa. Raros casos, no entanto, desenvolvem leucemia não linfocítica aguda ou mielofibrose e até leucemia linfocítica crônica ou linfoblástica aguda.

Os indivíduos portadores de HPN apresentam uma população anormal de células sangüíneas na qual a biossíntese da âncora glicosil fosfatidil inositol (GPI) está deficiente. Esta deficiência decorre da mutação somática do gene PIG-A do cromossomo X que participa da primeira etapa da síntese da âncora GPI.

Diversas proteínas são dependentes dessa âncora para se ligarem à membrana das células, duas das quais são o CD55 ("Decay Accelerating Factor" - DAF) que tem a função de proteger as células autólogas normais de ataque do complemento e o CD59 ("Membrane Inhibitor of Reative Lysis" - MIRL), outra proteína que normalmente inibe a formação do complexo de ataque da membrana pelo complemento. Estudos demonstraram que em pacientes portadores de HPN essas duas proteínas estão diminuídas ou mesmo ausentes na superfície das células hematopoiéticas.

Existem pelo menos 3 populações de células HPN com diferentes sensibilidades à lise mediada por complemento:

• HPN tipo I - reage normalmente com complemento

• HPN tipo II - tem sensibilidade intermediária, cerca de 3 a 5 vezes tão sensível à lise do complemento quanto as células normais

• HPN tipo III - cerca de 15 a 25 vezes mais susceptível à lise do complemento.

A intensidade do processo clínico está intimamente relacionado com o tamanho da população HPNIII. Como regra, a hemólise é indetectável ou leve quando as células HPNIII constituem menos que 20% das hemácias. Episódios de hemoglobinúria tendem a ocorrer quando a população HPNIII varia de 20% a 50% das hemácias e a hemoglobinúria constante está associada com mais de 50% de células HPNIII. A presença de células HPNII, mesmo em grandes proporções, está associada com doença relativamente leve ou sem hemoglobinúria.

Portadores de HPN, em sua maioria, apresentam combinações desses 3 tipos de células HPN:

Pacientes com HPN	Tipos de células HPN
78%	I + III
9%	I + II
9%	I + II + III
3%	II + III
Raros	II

No passado, o diagnóstico de HPN era baseado na demonstração da sensibilidade anormal das células vermelhas à ação lítica do complemento (efeito da ausência de CD55 e CD59), pelo teste de Ham e da sacarose.

Com o advento da citometria de fluxo, foi possível identificar a presença das proteínas CD55 e CD59 na superfície das células sanguíneas, não somente nas hemácias, mas também nos granulócitos pelo método de imunofluorescência direta, utilizando-se anticorpos monoclonais.

Este é um método mais rápido e sensível que os métodos convencionais (testes de Ham e sacarose) permitindo a detecção de pequenas populações de células com deficiência parcial ou total das proteínas CD55 e CD59 na superfície, através da análise dos histogramas fornecidos pelo aparelho. Isto permite detectar tipos mais brandos de HPN, que normalmente não eram detectados por outros métodos.

Uma das grandes vantagens oferecidas pela citometria de fluxo é a possibilidade de se realizar o teste mesmo após o paciente ter sofrido crises hemolíticas intensas, pois os granulócitos praticamente não são afetados.