Os (Des)encontros das solicitações e das interpretações dos exames relacionados ao metabolismo glicídico.

 

Para entender o caos

As solicitações dos exames de glicose e de curva glicêmica, bem como a interpretação desses resultados são objeto de controvérsias e desencontros entre médicos, pacientes e laboratórios.

Parte da dificuldade pode ser explicada pelo momento atual, sobretudo pela grande velocidade com que a informação chega às pessoas. Assim, estamos convivendo com diagnostico que utilizam desde formas de solicitações e interpretações de exames dos primórdios da bioquímica, até as últimas mudanças ocorridas em 2005.

Vale a pena lembrar que os primeiros testes de sobrecarga de glicose datam de 1958 e foram padronizados segundo os critérios do Bioquímico O, Sullivan.

Nesta época, ainda não tínhamos as diretrizes das grandes organizações mundiais de saúde, nem os consensos das atuais sociedades científicas no mundo inteiro, que trabalham com as chamadas evidências epidemiológicas.

Outra razão da confusão diz respeito aos chamados valores normais, bem como as determinações de glicemias realizadas fora do desjejum.

Nosso objetivo neste relatório é esclarecer algumas dessas dúvidas, apontando os conceitos mais recentes e trazendo os novos conceitos no diagnóstico dos estados disglicêmicos.

1. Como as glicemias ou as curvas são solicitadas

Nos laboratórios de análises clínicas são observadas diversas formas de pedidos médicos para exames de glicemia. A forma mais tradicional é a Curva glicêmica clássica, cujo médico solicitante provavelmente vai interpretá-la segundo os critérios estabelecidos por O´Sullivan. Há ainda solicitações de Curva glicêmica prolongada, Curva glicêmica simplificada, Teste de Tolerância à Glicose, Teste de Sobrecarga de Glicose ou de dextrosol, etc.

É preciso deixar bem claro que os testes assim realizados foram revolucionários à época, porque introduziram um conceito dinâmico para o metabolismo da glicose e datam ainda do desenvolvimento das primeiras técnicas de dosagens de glicose plasmática.

Uma segunda geração destes testes ocorreu quando se passou a dosar a chamada “glicose verdadeira” e os valores das glicemias caíram quase de 10 %.

Muitos dos atuais profissionais foram educados na utilização e na interpretação desses testes e com eles ajudaram excelentes diagnósticos e acompanhamentos de pacientes. Mais do que isso, passaram aos seus discípulos ensinamentos que continuam a ser praticados em todas as partes do mundo.

Nos anos mais recentes vimos um extraordinário desenvolvimento dos métodos epidemiológicos, programas estatísticos mais poderosos, os estudos baseados em evidências, os “trials” clínicos, o fortalecimento dos consensos nacionais, o surgimento da informática, os glicosímetros, as dosagens de insulina, de anticorpos, do peptídeo c, novas metodologias, automação, etc.

Como consequência, temos visto mudanças nos critérios de diagnóstico com muita rapidez, tornando o ambiente muito confuso. Médicos, laboratórios e pacientes, muitas vezes, divulgam e interpretam resultados de formas até conflitantes. E assim, entramos na moda do: diabetes leve, quase diabetes, um início de diabetes, pré-diabetes, intolerância à glicose, síndrome metabólica, resistência à insulina.

2. Como deve ser realizado o estudo do metabolismo glicídico?

Em 2005 a Associação Americana de Diabetes (ADA) publicou os seus critérios de interpretação, baseados numa simples determinação da glicemia de jejum ou num TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE e é esta a padronização que está sendo seguida pela maioria dos laboratórios e médicos no Brasil e que tem o endosso da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Glicemia de Jejum (após 8 horas de jejum)

Glicemia plasmática (mg/dL)

Diagnóstico

Até 99 mg/dL

Normal

100 - 125 mg/dL

Pré-diabetes
(intolerância à glicose de jejum)

126 mg/dL e acima

Diabetes*

* A ser confirmado pela realização de uma nova glicemia em outro dia.

Teste de Tolerância à Glicose

Este teste tem maior sensibilidade que a glicemia de jejum, mas tem o inconveniente de necessitar de duas coletas de sangue e uma espera de 2 horas no laboratório. Para a sua realização é necessário um jejum de 8 horas e a ingestão de 75 g de glicose anidra. A interpretação do teste pode ser vista na tabela abaixo.

Glicemia (mg/dL) 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose

Diagnóstico

139 mg/dL e abaixo

Normal

140 a 199 mg/dL

Pré-diabetes
(intolerância à glicose ou pré-diabetes)

200 mg/dL e acima

Diabetes*

* A ser confirmado pela realização do teste em outro dia.

Diabetes Gestacional

Com relação ao diagnóstico de diabetes gestacional, as normas atuais da Associação Americana de Diabetes são:

1- Uma glicemia de jejum acima de 126 mg/dL ou uma glicemia feita fora do jejum acima de 200 mg/dL faz o diagnóstico de diabetes mellitus; os testes precisam ser confirmados num outro dia.

2- As mulheres que tem uma forte história familiar, ou suspeitas clínicas devem se submeter entre a 24ª e 28ª semanas a um teste de sobrecarga, com 75g de glicose. Uma glicemia acima de 140 mg/dL após a primeira hora faz o diagnóstico em 80 % da mulheres com suspeita de diabetes gestacional . Em caso de dúvidas deve se realizar um teste de sobrecarga com 100 g de glicose. Neste caso a interpretação é a seguinte:

- Jejum até 95 mg/dL
- 1 hora até 180 mg/dL
- 2 horas até 155 mg/dL
- 3 horas até 140 mg/dL

O diagnóstico de diabetes mellitus gestacional é feito quando dois ou mais destes valores estão fora dos limites.

Diretriz de 2011 da ADA para Diabetes Gestacional:

Novos pontos de corte para o jejum, em uma e duas horas, que são iguais ou superiores a 92 mg/dl, a 180 mg/dl e a 153 mg/dl, respectivamente. Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico de DMG. Por exemplo, uma glicemia de jejum maior ou igual a 92 mg/dl já daria o diagnóstico de DMG. Este ano a ADA passou a adotar tais cirtérios, tendo publicado em seus guidelines de janeiro na revista Diabetes Care tal posição. A SBD seguindo a tendência mundial, passou a adotar também esses novos critérios para o diagnóstico de DMG."

Glicemia Pós-Prandial

A glicemia pós-prandial não é sugerida como um teste diagnóstico mas apenas de controle. Deve ser realizado, 1 a 2 horas após qualquer refeição e o valor desejado para a glicemia capilar é de no máximo 180 mg/dL.

Referência bibliográfica: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care,34,suplemento1, Janeiro 2011.

http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full.pdf+html